Améliorer le lien / ville / hôpital / établissement de santé

Contexte territorial

Sur le territoire de la CPTS de Grand Lieu, les professionnels de santé signalent unanimement des difficultés récurrentes lors des sorties d’hospitalisation.

Ces dysfonctionnements compromettent la continuité des soins, provoquent des retards, des erreurs.
Ils désorganisent enfin les prises en charge en ville.

Les problèmes remontés sont multiples :

Manque de communication entre l’hôpital et les professionnels libéraux (pas de contact direct, absence ou imprécision des informations)
Ordonnances de sortie erronées, incomplètes ou difficilement exploitables, obligeant les soignants à rappeler les établissements pour clarification
Difficulté d’interprétation des prescriptions par les pharmaciens et les IDEL
Méconnaissance mutuelle des acteurs de ville et des établissements de santé
En santé mentale, défaut de coordination entre les structures psychiatriques et les professionnels de première ligne.

Notre objectif

La CPTS de Grand Lieu se fixe pour objectif de fluidifier les retours à domicile et d’améliorer la qualité des sorties d’hospitalisation, en consolidant les liens entre les établissements de santé et les professionnels de ville.

L’action vise également à :

Renforcer la coordination avec les services de psychiatrie du territoire
Promouvoir l’usage de Mon Espace Santé comme outil de partage d’informations sécurisé et accessible à tous les acteurs du soin.

Déploiement de l’action

À l’échelle du territoire :

Recueillir les besoins et difficultés des professionnels libéraux et des établissements hospitaliers
Élaborer un diagnostic partagé et formaliser un plan d’action opérationnel
Créer un modèle de compte rendu de sortie, incluant les éléments essentiels à la prise en charge et une conduite à tenir
Organiser une formation annuelle dédiée aux prescriptions de sortie
Travailler avec les hôpitaux sur des modèles d’ordonnances types, pour en améliorer la lisibilité et la conformité
Promouvoir l’usage d’un outil numérique de coordination sécurisé, comme Globule.

À l’échelle métropolitaine :

Participer aux groupes de travail inter-CPTS sur le lien ville-hôpital
Collaborer avec le CHU de Nantes et la CPAM sur un modèle commun d’ordonnance de sortie
Recenser les messageries sécurisées disponibles (MS Santé) et en promouvoir l’usage
Concevoir un annuaire des canaux de communication sécurisés, actualisé et partagé avec les professionnels.

Identifier les besoins spécifiques liés à la coordination des patients suivis en psychiatrie
Organiser des réunions de concertation entre professionnels de ville et services psychiatriques
Développer des partenariats avec les structures existantes, comme le CH Daumezon ou la CPTS Loire & Lac.

Organiser des réunions d’information à destination des professionnels, en lien avec la CPAM et le GRADeS
Mener des actions de sensibilisation auprès des usagers : stands d’activation, ateliers en partenariat avec les CCAS
Proposer un accompagnement individuel ou collectif aux professionnels pour s’approprier l’outil et ses usages possibles en coordination des soins.