Favoriser le maintien à domicile des personnes âgées et en situation de handicap

Contexte territorial

Le territoire de la CPTS de Grand Lieu compte aujourd’hui une population âgée inférieure à la moyenne nationale :

10,7 % de personnes âgées de 65 à 79 ans, contre 14 % en France
4,3 % de personnes de plus de 80 ans, contre 6,1 % à l’échelle nationale.

Toutefois, la forte proportion de personnes âgées de 40 à 64 ans annonce une hausse prévisible des besoins en matière de dépendance et de maintien à domicile dans les années à venir.

Par ailleurs, l’offre locale de services pour les personnes en perte d’autonomie ou en situation de handicap reste insuffisante.

À titre d’exemples :

Les délais d’attente pour une place en SESSAD dépassent 12 mois
Le taux d’équipement en SAMSAH est de 0,7, soit deux fois moins que la moyenne nationale.

Ces manques rendent le maintien à domicile difficile, tant pour les patients que pour leurs proches.
Les professionnels évoquent des difficultés liées à la perte d’autonomie. Mais aussi au manque de coordination, à l’épuisement des aidants et à l’absence d’information claire sur les dispositifs disponibles.

Notre objectif

L’objectif de la CPTS est de construire un parcours structuré et coordonné, qui permette de favoriser le maintien à domicile des personnes âgées et/ou en situation de handicap.

Pour cela, quatre leviers sont mobilisés :

Valoriser les dispositifs existants sur le territoire
Renforcer la coordination entre les acteurs du domicile
Apporter un soutien concret aux aidants
Développer la prévention et le repérage des fragilités pour anticiper les besoins.

Déploiement de l’action

Recenser l’ensemble des dispositifs et structures locales : CLIC, DIVADOM, AT’DOM, associations d’aide au maintien à domicile…
Créer un annuaire fonctionnel, indiquant les coordonnées et les missions de chaque acteur
Nouer des partenariats de terrain avec les structures déjà en place pour renforcer leur articulation avec les soins de ville
Sensibiliser les professionnels à l’existence de matériels adaptés et aux aides mobilisables à domicile
Mieux comprendre les attentes des habitants via des questionnaires diffusés dans les lieux de proximité : pharmacies, SESSAD, CLIC, SAMSAH…
Promouvoir les actions existantes (ex. : CLIC, CLS Grand Lieu) auprès des personnes concernées
Déployer des outils de repérage de la fragilité, comme ICOPE ou D-NUT, et proposer des parcours de soins personnalisés
Encourager la désignation d’une personne de confiance dans les dossiers, pour faciliter les échanges entre les intervenants

Favoriser les liens opérationnels entre les intervenants du quotidien : soins infirmiers, aides à domicile, SSIAD…
Travailler en complémentarité avec les dispositifs déjà actifs, notamment le Contrat Local de Santé (CLS) ou la Communauté 360
Organiser des réunions de coordination pluridisciplinaires (RCP) autour de cas concrets
Identifier les besoins de formation des professionnels par un questionnaire dédié
Collaborer avec les associations d’aidants pour mieux orienter les familles vers des relais de soutien adaptés.

Recenser et valoriser les ressources locales dédiées aux aidants : groupes de parole, soirées d’information, services de répit, associations de soutien
Mettre en œuvre des actions de dépistage de l’épuisement des aidants, par exemple via l’échelle de Zarit
Favoriser leur intégration dans la réflexion sur les parcours de soins et d’accompagnement, en reconnaissant leur rôle comme partie prenante du maintien à domicile.